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关于印发《吉林省医疗保险服务监督管理办法》的通知

发布时间:2015-6-12 16:28:41          发布人:ldgzk        点击次数:1191

                                                               吉医保管字〔2011〕54号
 
各市(州)、长白山管委会、各县(市、区)社会医疗保险管理局(管理中心、经办中心):
        现将《吉林省医疗保险服务监督管理办法》印发给你们,请认真遵照执行。
                                                                                                                   二○一一年十一月二十三日
  
 

                                                            吉林省医疗保险服务监督管理办法
      
 
        第一条 为保障参保人员基本医疗需求,规范和加强医疗保险服务管理,维护医疗保险运行秩序和基金安全,根据有关法律法规,结合本省实际情况,制定本办法。
        第二条 本办法适用于吉林省各统筹地区医疗保险经办机构对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人员个人遵守医疗保险各项规定及履行服务协议情况实施监督管理的活动。
        第三条 各级医疗保险经办机构负责实施医疗保险服务监督管理工作,省社会医疗保险管理局负责全省各统筹地区医疗保险经办机构监督管理工作的检查、指导。
        第四条 各级医疗保险经办机构应建立和完善医疗保险信息管理系统及定点医疗机构医保医师信息库,对定点医疗机构及其医保医师为参保人员提供的医疗服务行为及发生的医疗保险费用进行实时和事后监管,规范定点医疗机构及其医保医师的医疗服务行为。
        第五条 定点医疗机构和定点零售药店应根据医疗保险信息系统建设要求,提供必要的网络和设备,遵守医疗保险信息管理相关规定,及时、准确上传医疗保险相关信息。
        第六条 定点医疗机构和定点零售药店应建立健全内部医疗保险管理制度,二级及二级以上的定点医疗机构设立相应的医疗保险管理部门,其他定点医疗机构和定点零售药店可根据实际情况设立医疗保险管理部门或配备必要的管理人员,负责本单位医疗保险服务管理工作。
        第七条 定点医疗机构应根据参保人员的病情,按照医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理规定,合理选择诊疗项目、确定用药,提供合理的医疗服务,向参保人员提供医疗费用结算单据。
        第八条 定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时,对不符合医疗保险用药规定的外配处方,不得进行医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品,不得违反医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定,配售药品信息要如实录入医疗保险信息系统,并向参保人员提供相关费用结算单据。
        第九条 定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时,应当核验参保人员的医疗保险凭证,冒名就医或购药的,应当予以拒绝。
        第十条 参保人员在定点医疗机构挂号、就医、结算医疗费用或者在定点零售药店购药时,应当主动出示医疗保险凭证。
        第十一条 参保人员的医疗保险凭证仅限本人使用,不得转借给他人。
        第十二条 各级医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理可以采取网上监控、日常检查、专项检查或者暗访的形式进行,一般应当提前通知被检查单位,告知监督检查的具体内容、范围和时间。
        第十三条 各级医疗保险经办机构进行监督检查活动时,监督检查人员不得少于两人,并应当主动出示公务证件。
        第十四条 各级医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店或参保人员个人开展监督检查活动时,可以采取下列措施:
        (一)以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料,在证据可能灭失或者被转移的情况下可先行登记保存;
        (二)可以对被检查者、证人及有关单位和个人进行调查,要求其提供与监督检查有关的文件材料,并作出解释和说明。
        定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照医疗保险经办机构的要求,在规定的期限内提供与监督检查有关的文件材料、数据及其它材料。
        第十五条 定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应当自觉接受医疗保险经办机构的监督检查,如实提供与医疗服务和药品销售有关的资料,不得借故拒绝检查。
        第十六条 任何单位和个人均有权向医疗保险经办机构反映、投诉和举报定点医疗机构、定点零售药店或参保人员违反有关法律法规及医疗保险政策的行为,医疗保险经办机构  要指定专人受理,设立投诉电话,并为投诉、举报者保密。
        第十七条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,医疗保险经办机构应当责令改正,拒付已经发生的相关费用,情节严重的,扣除3―12个月保证金,暂停定点医疗机构、定点零售药店或其违规科室3至6个月的医疗保险服务,直至取消医疗保险服务协议。
        (一)通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的;
        (二)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗保险基金的;
        (三)隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的;
        (四)挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的;
        (五)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务,进行医疗保险费用结算的;
        (六)违反医疗保险有关规定,将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用,进行医疗保险费用结算的;
        (七)违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行医疗保险费用结算的;
        (八)通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用,进行医疗保险费用结算的;
        (九)未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的;
        (十)擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网,或者以代划卡形式进行医疗保险费用结算的;
        (十一)以伪造或者变造的病例记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等,进行医疗保险费用结算的;
        (十二)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医疗保险用药范围内的药品,进行医疗保险费用结算的;
        (十三)采取其他损害医疗保险基金的方式,进行医疗保险费用结算的。
        (十四)其他违规事项,按照双方签订的服务协议的约定处理。
        第十八条 参保人员在就医或者购药过程中有下列行为之一的,医疗保险经办机构应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关费用,情节严重的,暂停3至6个月医疗保险待遇。
        (一)将本人的医疗保险凭证出借给他人使用,或者转让诊疗凭证、结算单据,进行医疗保险费用结算的;
        (二)冒用他人医疗保险凭证或者伪造、变造医疗保险凭证,进行医疗保险费用结算的;
        (三)通过重复就诊或者伪造、变造、涂改例记录、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式,进行医疗保险费用结算的;
        (四)变卖由医疗保险费用结算的药品,或开具诊疗项目、购买药品供他人使用的;
        (五)购买保健品、营养品、治疗仪器或其他无关商品,由医疗保险费用结算的;
        (六)采取其他损害医疗保险基金的方式,进行医疗保险费用结算的。
        第十九条 上述行为,按照《社会保险法》等有关法律法规应当给予行政处罚的,报请人力资源和社会保障部门处理,已经取得行政部门授权的经办机构可以一并处理。
        第二十条 对医疗保险服务中的欺诈和违规行为,要依据有关医保医师管理规定延伸监管到责任科室和医生。
        第二十一条 医疗保险监督检查人员应当按照有关规定,履行医疗保险监督管理和检查职责,不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员,应当依法给予行政处分;因其行为造成医疗保险基金损失的,应当追回相关费用。构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
        第二十二条 本办法同时适用于生育保险和工伤保险医疗服务的监督管理活动。
        第二十三条 本办法由吉林省社会医疗保险管理局负责解释。
        第二十四条 本办法自2011年10月1日起施行。《吉林省省直医疗保险保险违规行为处理暂行办法》(吉医保管字[2007]31号)同时废止。
 

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